((رضایت))

اینجانب  ..........  با آگاهی کامل ازموارد فوق رضایت میدهم که به عنوان یک فرد مورد مطالعه درپژوهش به سرپرستی..........  شرکت نمایم .

کلیه اطلاعاتی که از من گرفته میشود ونیز نام من محرمانه باقی خواهد ماند ونتایج تحقیقات به صورت کلی ودرقالب اطلاعات گروه مورد مطالعه منتشر میگردد ونتایج فردی درصورت نیاز بدون ذکر نام ومشخصات فردی عرضه خواهد گردید وهمچنین برائت پزشک یا پزشکان این طرح را ازکلیه اقدامات مذکور دربرگه اطلاعاتی درصورت عدم تقصیر درارائه اقدامات اعلام میدارم.

این موافقت مانع ازاقدامات قانونی اینجانب درمقابل    (نام واحد ذکر گردد)        درصورتی که عملی خلاف وغیر انسانی انجام شود نخواهد بود.